Applicability of portable retinal cameras and telemedicine as facilitating tools in screening diabetic retinopathy in the COVID-19 pandemic scenario / Aplicabilidade do retinógrafo portátil e telemedicina como ferramentas facilitadoras na triagem de retinopatia diabética no cenário de pandemia de COVID-19

ABSTRACT Purpose: Diabetes mellitus is a leading cause of impaired vision. The objective of this study was to evaluate the feasibility of use of portable retinograph and remote analysis of images along with a virtual questionnaire for screening for diabetic retinopathy in basic health units in the city of Ribeirão Preto/SP during the Covid-19 pandemic. Methods: Standard Covid-19 protocol was followed during the screening. Blood pressure and capillary blood glucose were measured. Demographic and social data were collected through a standardized online questionnaire via smartphone. After pupillary dilation, fundal images were obtained with portable retinographs by trained ophthalmology residents. Two standardized 45° images were acquired: one posterior segment and another nasal to the optic nerve. Diabetic retinopathy was classified according to the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Results: A total of 350 patients (64% female; 45% aged 55-70 years; 55% Caucasian) were evaluated. For 40.5% of patients, the campaign was the first opportunity for retinal evaluation; 47.56% had diabetes mellitus for >10 years. On repeat analysis of images stored in a cloud-based repository by retinal specialist, a 7.8% difference was observed in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study diabetic retinopathy classification, compared to the screening findings. Mild diabetic retinopathy was observed in 12.23%, moderate diabetic retinopathy in 6.31%, and proliferative diabetic retinopathy in 2.58% patients. Macular edema was present in 4.58% patients. Diabetic retinopathy was not detected in 72.78% patients. Conclusion: Use of portable retinographs together with telemedicine can provide efficient alternative to traditional methods for screening and diagnosis of diabetic retinopathy.

RESUMO Objetivo: A diabetes mellitus é considerada uma epidemia global e causa de baixa visual em países em desenvolvimento. Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a viabilidade do retinógrafo portátil e análise remota de imagens associada a questionário virtual para o rastreio de retinopatia diabética em Unidades Básicas de Saúde da cidade de Ribeirão Preto/SP durante a pandemia de Covid-19. Métodos: Trezentos e sessenta pacientes compareceram a campanha. O acolhimento foi realizado na Unidade Básica de Saúde pela equipe de enfermagem, respeitando medidas de prevenção do Covid-19 Os realizou-se aferição da pressão arterial e glicemia capilar seguida de dilatação. Dados demográficos e sociais foram coletados através de questionário on-line padronizado via smartphone e realizou-se a triagem da retinopatia diabética através da obtenção de imagens com retinógrafos portáteis realizados por residentes de oftalmologia previamente treinados, com a aquisição de 2 imagens padronizadas de 45º: uma do segmento posterior e outra nasal ao nervo óptico. Resultados: Trezentos e sessenta pacientes foram atendidos durante a campanha. Dez pacientes (1,02%) foram excluídos devido à opacidade de meios e impossibilidade de obtenção de imagens de fundo de olho. Foram avaliados 350 pacientes, 64% do sexo feminino, 45% entre 55 e 70 anos e 55% brancos. A Campanha foi a primeira avaliação de retina para 40,5% dos pacientes e 47,56% apresentavam diabetes mellitus há mais de 10 anos. Na análise comparativa da classificação da retinopatia diabética segundo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (triagem X Nuvem) observou-se uma diferença de 7,8% nos resultados. Retinopatia diabética leve foi observada em 12,23%, moderada em 6,31%, proliferativa em 2,58%; edema macular presente em 4,58% e ausência de retinopatia diabética em 72,78% dos pacientes. Conclusão: A utilização de retinógrafos portáteis juntamente a telemedicina, para o rastreamento da retinopatia diabética pode ser considerada uma alternativa eficiente para triagem e diagnóstico da retinopatia diabética dentro ou fora do cenário pandêmico, auxiliando na prevenção de perda visual pelo diabetes.

Use of bedside echocardiography in the care of critically ill patients - a joint consensus document of the Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Associação Brasileira de Medicina de Emergência, and Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar. Part 1 - Competence in bedside echocardiography / Uso da ecocardiografia à beira do leito no cuidado do paciente grave - um documento conjunto de consenso da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Associação Brasileira de Medicina de Emergência e Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar. Parte 1 - Competência em ecocardiografia à beira do leito

ABSTRACT The use of echocardiography by physicians who are not echocardiographers has become common throughout the world across highly diverse settings where the care of acutely ill patients is provided. Echocardiographic evaluation performed in a point-of-care manner can provide relevant information regarding the mechanism of causes of shock, for example, increasing the rates of correct diagnosis and allowing for faster informed decision-making than through evaluation methods. Considering that the accurate diagnosis of life-threatening situations is essential for professionals working with acutely ill patients, several international associations recommend that physicians responsible for critically ill patients acquire and develop the ability to perform bedside ultrasound examinations, including echocardiographic examinations. However, there is no consensus in the literature regarding which specific applications should be included in the list of skills for nonechocardiographer physicians. Taking into account the multiplicity of applications of echocardiography in different scenarios related to acutely ill patients; the differences in the published protocols, with regard to both the teaching methodology and competence verification; and the heterogeneity of training among highly diverse specialties responsible for their care at different levels, this consensus document aimed to reflect the position of representatives of related Brazilian medical societies on the subject and may thus serve as a starting point both for standardization among different specialties and for the transmission of knowledge and verification of the corresponding competencies.

RESUMO O emprego da ecocardiografia por médicos não ecocardiografistas tem se tornado comum em todo o mundo nos mais diversos ambientes em que se dá o cuidado do paciente agudamente doente. A avaliação ecocardiográfica realizada de forma point-of-care pode fornecer informações pertinentes em relação ao mecanismo das causas de choque, por exemplo, incrementando as taxas de diagnóstico correto e possibilitando a tomada de decisão fundamentada de forma mais rápida do que por meio dos métodos tradicionais de avaliação. Considerando que o diagnóstico preciso de situações ameaçadoras à vida é indispensável a profissionais atuando junto a pacientes agudamente enfermos, diversas entidades associativas internacionais recomendam que médicos responsáveis por pacientes gravemente doentes devam adquirir e desenvolver a habilidade para realizar exames ultrassonográficos à beira do leito, inclusive ecocardiográficos. Entretanto, não há consenso na literatura acerca de quais aplicações específicas devam compor o rol de habilidades do médico não ecocardiografista. Levando-se em consideração a multiplicidade de aplicações da ecocardiografia em diversos cenários relativos ao paciente agudamente enfermo; as diferenças nos protocolos publicados, tanto no que diz respeito à metodologia de ensino como de verificação de competências, bem como a heterogeneidade da formação entre as mais diversas especialidades responsáveis pelo seu cuidado em diferentes níveis, este documento de consenso teve o objetivo de refletir o posicionamento de representantes de sociedades médicas brasileiras afins acerca do tema, podendo, assim, servir de ponto de partida para a uniformização entre diferentes especialidades, bem como para a transmissão de conhecimento e a verificação das competências correspondentes.

Telemedicine can be a feasible means of guiding untrained general practitioners to perform point-of-care ultrasound in life-threatening situations: the case of a field hospital during the COVID-19 pandemic / O ultrassom guiado por telemedicina realizado por clínicos gerais não treinados pode ser viável em uma situação de risco de vida: o caso de um hospital de campanha durante a pandemia de COVID-19

Abstract Objective: To evaluate the feasibility of telemedicine using a standardized multiorgan ultrasound assessment protocol to guide untrained on-site general practitioners at a field hospital during a life-threatening crisis. Materials and Methods: We evaluated 11 inpatients with shock, with or without acute dyspnea, for whom general practitioners spontaneously requested remote evaluation by a specialist. Results: All of the general practitioners accepted the protocol and were able to position the transducer correctly, thus obtaining key images of the internal jugular vein, lungs, and inferior vena cava when guided remotely by a telemedicine physician, who interpreted all of the findings. However, only four (36%) of the on-site general practitioners obtained the appropriate key image of the heart in the left parasternal long-axis view, and only three (27%) received an immediate interpretation of an image from the remote physician. The mean evaluation time was 22.7 ± 12 min (range, 7-42 min). Conclusion: Even in life-threatening situations, untrained general practitioners may be correctly guided by telemedicine specialists to perform multiorgan point-of-care ultrasound in order to improve bedside diagnostic evaluation.

Resumo Objetivo: Avaliar a viabilidade da orientação por telemedicina de médicos in situ não treinados na avaliação ultrassonográfica de múltiplos órgãos mediante protocolo padronizado, durante uma situação de risco de vida em hospital de campanha. Materiais e Métodos: Avaliamos 11 pacientes com choque e/ou dispneia de manifestação aguda durante a internação, cujos clínicos gerais solicitaram auxílio de especialista a distância. Resultados: Todos os médicos aceitaram o protocolo e, posicionando o transdutor, obtiveram imagens-chave da veia jugular interna, pulmão e veia cava inferior, quando guiados por um médico via telemedicina, que interpretou os achados desses órgãos. No entanto, apenas quatro (36%) médicos in situ obtiveram a imagem-chave apropriada do coração na janela paraesternal do eixo longo esquerdo e três (27%) tiveram imagem remotamente interpretada imediatamente. O tempo de avaliação variou de 7-42 minutos (média de 22,7 ± 12 minutos). Conclusão: Em situação de risco de vida, os clínicos gerais não treinados podem ser corretamente orientados por especialistas em telemedicina para realizar ultrassonografia multiórgãos in situ, melhorando o diagnóstico beira do leito.

Basic ultrasound training assessment in the initial abdominal trauma screening / Avaliação de treinamento básico em ultrassom na triagem inicial do trauma abdominal

ABSTRACT Objective: to verify the efficiency and usefulness of basic ultrasound training in trauma (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) for emergency physicians in the primary evaluation of abdominal trauma. Methods: a longitudinal and observational study was carried out from 2015 to 2017, with 11 emergency physicians from Hospital Universitário do Oeste do Paraná, submitted to ultrasound training in emergency and trauma (USET® - SBAIT). FAST results started to be collected two months after the course. These were compared with a composite score of complementary exams and surgical findings. Information was stored in a Microsoft Excel program database and submitted to statistical analysis. Results: FAST was performed in 120 patients. In the study, 38.4% of the assessed patients had a shock index ≥0.9. The composite score detected 40 patients with free peritoneal fluid, whereas FAST detected 27 cases. The method sensitivity was 67.5%, specificity was 98.7%, the positive predictive value was 96.4%, the negative predictive value was 85.39% and accuracy was 88%. All those with a positive FAST had a shock index ≥0.9. Fifteen patients with positive FAST and signs of instability were immediately submitted to surgery. Conclusions: the basic training of emergency physicians in FAST showed efficiency and usefulness in abdominal trauma assessment. Due to its low cost and easy implementation, this modality should be considered as a screening strategy for patients with abdominal trauma in health systems.

RESUMO Objetivo: verificar a eficiência e a utilidade do treinamento básico em ultrassom no trauma (Focused Assessment with Sonography in Trauma - FAST) para emergencistas, na avaliação primária do trauma abdominal. Métodos: estudo longitudinal, observacional, realizado durante o período de 2015 a 2017, com 11 emergencistas do Hospital Universitário do Oeste do Paraná, submetidos ao treinamento em ultrassom na emergência e trauma (USET® - SBAIT). Resultados dos FAST começaram ser coletados dois meses após o curso. Estes foram comparados com escore composto de exames complementares e achados cirúrgicos. Informações foram armazenadas em banco de dados do programa Microsoft Excel® e submetidas à análise estatística. Resultados: foram realizados FAST em 120 pacientes. No estudo, 38,4% dos pacientes avaliados apresentavam índice de choque ≥0,9. O escore composto detectou 40 pacientes com líquido livre peritoneal. FAST detectou 27 casos de líquido livre peritoneal. A sensibilidade do método foi de 67,5%, a especificidade de 98,7%, o valor preditivo positivo de 96,4%, o valor preditivo negativo de 85,39% e a acurácia foi de 88%. Todos que tiveram FAST positivo apresentavam índice de choque ≥0,9. Quinze pacientes com FAST positivo e sinais de instabilidade foram conduzidos imediatamente para cirurgia. Conclusões: o treinamento básico de emergencistas em FAST demonstrou eficiência e utilidade na avaliação do trauma abdominal. Por seu baixo custo e facilidade de implantação, esta modalidade deve ser considerada como estratégia de triagem de pacientes com trauma abdominal nos sistemas de saúde.

Method for the modeling and structuring of computerized Nursing in intensive care / Metodología para el modelado y estructura del proceso de Enfermería computarizado en cuidados intensivos / Metodologia para modelagem e estruturação do processo de Enfermagem informatizado em terapia intensiva

ABSTRACT Hybrid study of technological production and methodological research aimed at restructuring and organize data and information from the Computerized Nursing Process, based on the International Classification for Nursing Practice (ICNP(r)) version 2.0 for Intensive Care Units. Study carried out in four stages: review of conceptual modeling and system logic; grouping of clinical situations in order of increasing complexity; determination of diagnoses and interventions for each clinical situation and; selection and registration of diagnoses and nursing interventions in the computerized system. As a result, 1,349 possibilities for clinical evaluations, 949 diagnoses and 438 nursing interventions were organized, restructured and divided into nine human body systems. The Computerized Nursing Process based on ICNP(r) can measure results, is adaptable to any reality and allows nurses to use this tool as a structured knowledge base.

RESUMEN Estudio híbrido de producción tecnológica e investigación metodológica que tuvo por objetivo reestructurar y organizar los datos e información del Proceso de Enfermería Computarizada de la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE(r)) Versión 2.0 en unidades de cuidados intensivos. Estudio realizado en cuatro etapas: revisión de modelado conceptual y lógica del sistema; agrupación de situaciones clínicas en orden de complejidad creciente; determinar los diagnósticos e intervenciones para cada situación clínica y; selección y registro de diagnósticos e intervenciones de enfermería en el sistema informatizado. Se obtuvo como resultado la organización de 1.349 posibilidades para las evaluaciones clínicas, 949 diagnósticos y 438 intervenciones de enfermería, reestructurados y distribuidas en nueve sistemas del cuerpo humano. El Proceso de Enfermería Informatizado basado en CIPE(r) puede medir los resultados, es adaptable a cualquier realidad y permite a las enfermeras a utilizar esta herramienta como base estructura de su conocimiento.

RESUMO Estudo híbrido de produção tecnológica e pesquisa metodológica que objetivou reestruturar e organizar os dados e informações do Processo de Enfermagem Informatizado, a partir da Classificação Internacional para as Práticas de Enfermagem (CIPE(r)) versão 2.0 para Unidades de Terapia Intensiva. Estudo desenvolvido em quatro etapas: revisão da modelagem conceitual e lógica do sistema; agrupamento de situações clínicas por ordem de complexidade crescente; determinação de diagnósticos e intervenções para cada situação clínica; e seleção e cadastro dos diagnósticos e intervenções de enfermagem no sistema informatizado. Obteve-se, como resultado, a organização de 1.349 possibilidades de avaliações clínicas, 949 diagnósticos e 438 intervenções de enfermagem, reestruturadas e distribuídas em nove sistemas do corpo humano. O Processo de Enfermagem Informatizado baseado na CIPEÒ pode mensurar resultados, é adaptável a qualquer realidade e permite ao enfermeiro utilizar esta ferramenta como base estruturada de conhecimento.

Assessment of a glycated hemoglobin point-of-care analyzer (A1CNow+) in comparison with an immunoturbidimetric method: a diagnostic accuracy study / Avaliação de um aparelho de diagnóstico local para hemoglobina glicada (A1CNow+) comparado com um método imunoturbidimétrico: estudo de acurácia de teste diagnóstico

CONTEXT AND OBJECTIVE: To monitor glycemic control in diabetic patients, regular measurement of glycated hemoglobin (HbA1c) is recommended, but this can be difficult in remote places without access to laboratories. Portable point-of-care testing devices can prove a useful alternative. Our study aimed to assess the performance of one of them: A1CNow+, from Bayer. DESIGN AND SETTING: Cross-sectional accuracy study conducted at a university hospital in Brazil. METHODS: We made three successive measurements of capillary HbA1c using the A1CNow+ in 55 diabetic volunteers, while the same measurement was made on venous blood using the hospital reference method (Vitros 5,1 FS). We used the Bland-Altman graphical method to assess the A1CNow+ in relation to the Vitros 5,1 FS method. We also evaluated clinical usefulness by calculating the sensitivity and specificity of A1CNow+ for detecting patients with HbA1c lower than 7%, which is the usual limit for good glycemic control. RESULTS: The coefficient of variation between repeat testing for the A1CNow+ was 3.6%. The mean difference between A1CNow+ and Vitros 5,1 FS was +0.67% (95% confidence interval, CI: +0.52 to +0.81). The agreement limits of our Bland-Altman graph were -0.45 (95% CI: -0.71 to -0.19) and +1.82 (95% CI: +1.52 to +2.05). The sensitivity and specificity in relation to the 7% limit were respectively 100% and 67.7%. CONCLUSIONS: Although the A1CNow+ had good sensitivity, its accuracy was insufficient for use as a replacement for laboratory measurements of HbA1c, for glycemic control monitoring in diabetic patients.

CONTEXTO E OBJETIVO: Para monitorar o controle glicêmico dos diabéticos, é recomendado medir regularmente a hemoglobina glicada (HbA1c). Isso pode ser difícil em locais distantes sem acesso a laboratórios. Uma alternativa é usar aparelhos portáteis à beira do leito do paciente. Nosso estudo visou avaliar o desempenho de um deles: A1CNow+, da Bayer. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal de acurácia realizado em hospital universitário no Brasil. MÉTODOS: Medimos, com o A1CNow+, três vezes seguidas, a HbA1c capilar de 55 diabéticos voluntários, enquanto a mesma medida era feita em sangue venoso pelo método de referência do hospital (Vitros 5,1 FS). Usamos a análise gráfica de Bland-Altman para avaliar o A1CNow+ em relação ao Vitros 5,1 FS. Verificamos a utilidade clínica através do cálculo da sensibilidade e da especificidade do A1CNow+ para detectar pacientes com HbA1c abaixo de 7%, limite usual indicando glicemia controlada. RESULTADOS: O coeficiente de variação entre testes repetidos do A1CNow+ foi de 3,6%. A diferença média entre o A1CNow+ e o Vitros 5,1 FS foi de +0,67% (95% intervalo de confiança, IC: +0,52 para +0,81). Os limites de concordância do gráfico de Bland-Altman foram -0,45 (95% IC: -0,71 para -0,19) and +1,82 (95% IC: +1,52 para +2,05). A sensibilidade e a especificidade em relação ao limite de 7% foram 100% e 67,7%, respectivamente. CONCLUSÃO: Apesar da boa sensibilidade, o A1CNow+ não tem acurácia suficiente para ser utilizado no monitoramento do controle glicêmico de pacientes diabéticos em substituição das medidas da HbA1c em laboratório.

Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) em terapia intensiva / Usefulness of Extended-FAST (EFAST-Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) in critical care setting

A principal causa de morte no Brasil, em pacientes com idade inferior a 45 anos, está relacionada ao trauma, sendo responsável por um terço das internações em unidades de terapia intensiva. Em virtude do crescente conhecimento e disponibilidade da ultrassonografia para o diagnóstico e monitoramento de lesões ameaçadoras à vida, como tamponamento cardíaco e ruptura de órgão sólido na cavidade abdominal com choque hemorrágico, foi desenvolvido um protocolo denominado FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma) no ambiente de emergência e terapia intensiva. Esta tecnologia está ganhando adeptos por sua reprodutibilidade, ausência de exposição à radiação ao paciente e facilidade beira leito. Uma nova complementação a este protocolo, denominada FAST-Estendido, proporciona informações valiosas na condução desses pacientes, ampliando o diagnóstico de doenças antes reservadas à cavidade abdominal e pericárdica, conjuntamente com doenças localizadas na cavidade torácica, em busca de hemotórax, derrame pleural e pneumotórax. Devemos salientar que esta modalidade de exame complementar substitui a tomografia computadorizada e o lavado peritoneal diagnóstico, mas não o retardo de intervenções cirúrgicas. Sua avaliação criteriosa, conjuntamente com dados clínicos, deve nortear as condutas terapêuticas, principalmente em locais inóspitos e/ou com limitações de recursos, como pré-hospitalar, unidades de terapia intensiva em zonas de conflito armado, áreas rurais e/ou geograficamente distantes, nas quais não há disponibilidade de outros métodos de imagem.

Trauma is the leading cause of death in people below 45 years-old in Brazil, and responsible for one third of all intensive care unit admissions. The increasing knowledge on ultrasound diagnosis methods and its availability for life-threatening injuries (such as cardiac tamponade and abdominal cavity solid organs rupture leading to hemorrhagic shock) diagnosis and monitoring, lead to the development o the FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) protocol, aimed to be used both in the emergency and intensive care unit settings. Due to its reproducibility, lack of radiation exposure, and bedside feasibility, this technology is being increasingly accepted. A new protocol extension, the Extended-FAST, provides valuable information for improved patients' management, extending its availability from the abdominal conditions to other diagnosis such as hemothorax, pleural effusion and pneumothorax. We must underline that this technique is able to replace computed tomography and diagnostic peritoneal wash, and do not delay surgical procedure instead of perform this exam . Thus, its careful appraisal in connection with the clinical information should guide the therapeutic approaches, specially in inhospitable sites such as intensive care units in war zones, rural or distant places, were other imagery methods are not available.

Ecocardiografia à beira do leito em terapia intensiva: uma realidade ou um sonho distante? / Intensive care bedside echocardiography: true or a distant dream?

Nos últimos anos, com o avanço tecnológico e a experiência adquirida, o ecocardiograma tem se tornado uma ferramenta importante e cada vez mais utilizada no ambiente de terapia intensiva. As informações obtidas, através da ecocardiografia transtorácica e da ecocardiografia transesofágica corroboraram com o monitoramento e o cuidado centrado no paciente. Seu papel como ferramenta de diagnóstico, prognóstico e monitoramento da resposta à infusão de fluidos (fluído-responsividade) tornaram-se disponíveis nos dias de hoje, em razão da portabilidade e diminuição dos custos na aquisição dos equipamentos. O treinamento adequado, assim como o desenvolvimento de diretrizes relacionadas à utilização do ecocardiograma na unidade de terapia intensiva, possibilitarão a padronização deste método assim como sua implementação à beira do leito.

During the last few years, technological development and acquired experience advanced and the echocardiogram has become an important and useful tool in intensive care unit environment. Data obtained from semi quantitative Doppler echocardiography (transthoracic and transesophageal) evaluation has contributed to an appropriate patient monitoring and management. Echocardiography as a diagnostic, prognostic and monitoring method for fluid responsiveness assessment has become available nowadays since hand-carried ultrasound devices are portable and cheaper. Adequate training and development of appropriateness criteria for use of echocardiography in intensive care unit may lead to a standard use as a bedside tool.